近日，《老年高血压特点及临床诊治流程专家共识（2024）》正式发布在《中华老年医学杂志》。本文对共识中老年人高血压的特点、诊治原则、类型等要点内容进行梳理，供大家参考学习。
一
老年人高血压特点
（1）收缩压增高，脉压差：脉压差大与患者总死亡率和心血管事件呈显著相关。
（2）异常血压波动，昼夜节律异常：异常血压波动常见体位性低血压（OH）、餐后低血压。昼夜节律异常表现为夜间血压下降幅度大于20%（超杓型)、或夜间血压高于白天血压 (反杓型)，导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加，或清晨高血压。
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超杓型
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反杓型
（3）动脉僵硬度增加：表现为脉搏波传导速度(PWV)增快(颈股动脉PWV大于10m/s、臂踝动脉PWV大于14m/s)。PWV增快是血管衰老的表现形式，是心血管事件和全因死亡的强预测因子。
（4）白大衣高血压、假性高血压增多：老年患者在医疗环境中情绪紧张，交感神经活性增强，容易出现白大衣高血压。由于老年患者血管钙化多，因此假性高血压也不少见。
（5）老年高血压患者合并症多，高龄患者多合并衰弱: 老年高血压患者常伴有多种危险因素，合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病等相关疾病。
二
老年高血压诊治原则
1. 诊断
年龄≥65岁，持续或者3次以上非同日坐位收缩压≥140mmm和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90mmHg，也应诊断为老年高血压。
2.血压监测类
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3.处理
（1）老年高血压患者的评估及治疗流程：初诊老年高血压必须在进行其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害和临床疾病等危险分层评估后尽快开始正规降压治疗；急性靶器官损害的类型是首选治疗方案的主要决定因素。
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高血压患者心血管疾病危险分层
（2）治疗目的：高血压患者的主要治疗目标是改善症状和生活质量，减少心脑肾与血管并发症的发生，降低死亡的总风险。
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初诊老年高血压患者的评估及监测程序
（3）治疗时机与目标值：
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（4）治疗方法：
非药物治疗：改善生活方式包括括符合老年生理特点的健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持健康体重、改善睡眠、避免久坐等。
药物治疗：常用降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻断剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，以及由上述药物组成的单片固定复方制剂(SPC)。
大多数高于靶目标值20mmHg以上的老年患者，起始可采用两药联合；两药联合仍不达标者，可采用机制互补的3种药物联合治疗；≥80岁和衰弱患者，推荐初始小剂量单药治疗。
降压需遵循的原则：小剂量、长效、联合、适度、个体化。强调收缩压达标，同时避免过度降低血压。
（5）衰弱患者降压治疗：建议高龄患者的降压治疗应在评估衰弱状态后，基于伴随疾病及严密监测和治疗效果来确定个体化治疗方案，特别是近1年内体重下降＞5%或有跌倒风险，部分高龄患者需要维持较高的血压以保证组织器官的灌注。
（6）随访及血压管理：老年高血压患者需要随访与管理，建议启动新药或者调药治疗后，每月随访评价依从性及治疗反应，根据血压水平及时调整治疗方案，直到降压达标。
三
老年人高血压分型
1.单纯收缩期高血压（ISH）评估
定义
在未使用降压药物的情况下，年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg为ISH。
形成及特点
随着年龄增长，老年人的收缩压呈渐增趋势，而舒张压呈降低趋势，出现脉压增大，最终导致ISH。脉压增大提示了大动脉硬化并与全因死亡、心血管死亡、脑卒中及冠心病发生均呈正相关。
治疗前评估
检测血压、血糖、血脂、尿酸、同型半胱氨酸水平评估心血管危险因素，对待老年ISH患者应注重动脉粥样硬化型心血管病的评估并分析是否存在共病、衰弱状态和认知功能受损。
治疗
（1）在心血管危险因素风险评估的基础上，鉴于老年人脉压大，舒张压低的特点，本共识将舒张压水平分为≥60mmHg和＜60mmHg两种水平，依据危险程度分为高危患者和非高危患者，确定目标血压和药物治疗方案。
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老年ISH患者的降压流程及目标（单位 mmHg）
（2）降压药物
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2.老年清晨高血压
定义
老年患者清晨醒后1h内、服药和早餐前的家庭自测血压，或清醒后2h内的动态血压≥135/85mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。如果8∶00-10∶00就诊时的血压≥140/90mmHg，则需要加做动态血压以明确诊断。
清晨血压升高主要有两种表现形式：非杓型、反杓型的夜间高血压延续为清晨高血压；杓型高血压于清晨血压突然升高(高于夜间平均血压30%)。老年、盐敏感性高血压患者的清晨高血压较为常见。
诊断方法
家庭血压测量、24h动态血压以及诊室血压测量均可用于诊断清晨高血压，具体测量的方法已有相关指南进行规范。由于家庭血压监测可以经常甚至每天进行，可予优先选择。
治疗
（1）生活方式干预：①饮食：戒烟限酒，低盐饮食有助于控制盐敏感性高血压患者的清晨血压；②改善夜间睡眠。
（2）药物治疗
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3.老年夜间高血压
定义
夜间高血压特指夜间睡眠期间动态血压均值≥120/70mmHg。老年夜间高血压可表现为白昼和夜间血压均增高或单纯夜间血压增高，动态血压监测出现非杓型或反杓型血压形态。部分老年患者可表现为夜间卧位高血压，或卧位高血压合并直立性低血压。
干预措施
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4.老年高血压多病共存
定义
老年高血压同时合并1种或1种以上其他疾病，称为老年高血压多病共存。
药物治疗
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不同合并症高血压患者降压药物选择及注意事项
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5.老年难治性高血压
定义
在改善生活方式的基础上，老年高血压患者同时足量应用3种不同机制降压药物(包括利尿剂)至少4周后，诊室和诊室外(包括家庭和动态血压监测)血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标，可定义为老年难治性高血压。
诊疗流程
诊断难治性高血压前，必须对以下问题进行判断：
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排除上述因素后，宜对原有3药联合方案进行优化。具体优化联合方案的原则与方法：
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老年难治性高血压的诊治流程
由中国继续医学教育网编辑整理
参考资料 ：
[1]中华医学会老年医学分会.老年高血压特点及临床诊治流程专家共识（2024）[J].中华老年医学杂志, 2024,43 (3): 257-267.
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